河南省人民政府關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見
（豫政〔2011〕50號）
各省轄市人民政府，省人民政府各部門：
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）和《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號），進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度，現(xiàn)就推進我省職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險（以下簡稱醫(yī)療保險和生育保險）市級統(tǒng)籌工作提出以下意見：
一、基本原則和目標任務
（一）基本原則。統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策、標準，合理確定保障待遇水平，增強制度的公平性；建立風險調(diào)劑金制度，增強醫(yī)療保險和生育保險基金（以下簡稱基金）的抗風險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；實行分級管理，強化市、縣兩級的責任，建立和完善風險共擔機制；統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務能力，方便參保人員就醫(yī)。
（二）目標任務。各省轄市要在2011年7月底前出臺醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法，從10月1日起實施，2011年年底前基本完成市級統(tǒng)籌工作。先期開展醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試點的洛陽、平頂山、鶴壁三個省轄市，要按照本意見的要求進一步規(guī)范統(tǒng)籌工作，完善制度、機制，不斷提高醫(yī)療保險和生育保險管理服務水平。
二、市級統(tǒng)籌的主要內(nèi)容
在堅持醫(yī)療保險和生育保險政策的基礎上，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策、標準及管理規(guī)范，建立基金調(diào)濟、風險共擔、分級管理、運行一體的市級統(tǒng)籌模式，逐步向基金統(tǒng)一管理過渡。經(jīng)濟基礎好、經(jīng)辦能力強的省轄市可以直接實行基金統(tǒng)一管理。省直管試點縣（市）納入所在省轄市醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌范圍。
（一）建立風險調(diào)劑制度。1.調(diào)劑金的籌集。醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌采取建立市級調(diào)劑金的形式。市級調(diào)劑金從市本級及所轄縣（市、區(qū)）基金中分別提取，提取比例按照當年實際征收的職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費和生育保險費的10%確定。2.調(diào)劑金的使用。建立健全預算管理制度，強化對預算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核，完善市、縣兩級基金風險共擔機制。市級調(diào)劑金在市本級及所轄縣（市、區(qū)）當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用，市級調(diào)劑金的具體使用辦法由省轄市人力資源社會保障部門會同財政部門研究制定。3.調(diào)劑金的管理。市級調(diào)劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。建立完善市級調(diào)劑金內(nèi)部控制機制，實現(xiàn)財務信息公開，定期公布市級調(diào)劑金收支情況。
（二）統(tǒng)一政策、標準。統(tǒng)一職工醫(yī)療保險和生育保險繳費基數(shù)核定口徑、繳費比例、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費標準及地方財政補助標準等。統(tǒng)一醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。
（三）統(tǒng)一經(jīng)辦模式。制定統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務流程及就醫(yī)管理服務辦法，執(zhí)行統(tǒng)一的異地轉(zhuǎn)診及費用結算、門診重癥慢性病病種管理、居民普通門診統(tǒng)籌、流動就業(yè)人員醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理等辦法。（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“金保工程”的規(guī)劃，使用全省統(tǒng)一的應用軟件，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險和生育保險信息管理系統(tǒng)，完善覆蓋醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的信息網(wǎng)絡，建立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用即時結算。加快推廣使用全國統(tǒng)一標準的“社會保障卡”，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)購藥“一卡通”。
三、組織領導和工作要求
開展醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，又是完善醫(yī)療保障制度體系的重要措施；既是加快中原經(jīng)濟區(qū)民生建設的內(nèi)在要求，又是2011年省政府向全省人民作出的鄭重承諾。各省轄市要充分認識開展醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的重要性和必要性，建立市級統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機構，切實加強對市級統(tǒng)籌工作的指導和協(xié)調(diào)，及時研究解決推進過程中出現(xiàn)的問題。要明確市級統(tǒng)籌后市、縣兩級經(jīng)辦機構的職責，充分發(fā)揮縣級經(jīng)辦機構在擴面、征繳、管理、服務方面的作用。要加強醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦機構建設，建立與基本醫(yī)療保險、生育保險業(yè)務發(fā)展相適應的工作保障機制，安排必要的專項工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設資金，確保醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作順利進行。各省轄市要按照本指導意見精神，結合本地實際，制定具體的實施辦法，采取有力措施，精心組織實施。各省轄市實施辦法要于8月10日前報省人力資源社會保障廳、財政廳備案。
河南省人民政府
二○一一年六月七日